Tratamiento Modular Integrado (IMT) para TLP: Combinar métodos eficaces

[Alva]

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John Livesley, 2017, Cambridge University Press​

El tratamiento actual para TLP suele basarse en uno o más de los siguientes modelos especializados, que han demostrado ser eficaces en ensayos controlados aleatorizados:

• terapia dialéctico-conductual (TDC), que considera la desregulación emocional como el problema principal.
• terapia focalizada en la transferencia (TFT), que asume que los problemas se deben en gran medida a alteraciones en la estructura de la personalidad.
• terapia centrada en esquemas (TCE), que se centra principalmente en los esquemas desadaptativos tempranos —creencias que se originaron en relaciones disfuncionales con figuras significativas durante el desarrollo temprano.
• terapia basada en la mentalización (TBM), que asume que el déficit primario es la mentalización alterada (dificultad para comprender los estados mentales propios y ajenos).
• terapia cognitivo-conductual (TCC)
• terapia cognitivo-analítica (TCA)
• entrenamiento de sistemas para la predictibilidad emocional y la resolución de problemas (STEPPS)

Cada explicación tiene mérito: el TLP efectivamente implica desregulación emocional, cogniciones disfuncionales, mentalización alterada y problemas estructurales de la personalidad, pero los pacientes no presentan solo uno de estos déficits, los tienen todos.

La evidencia actual sugiere que las diferentes terapias especializadas producen resultados similares y que no fueron sustancialmente mejores que una buena atención clínica o una terapia de apoyo. Esto dio nuevo impulso a la idea de un enfoque trans-teórico unificado y al desarrollo de un modelo trans-diagnóstico aplicable a todas las formas de trastornos de la personalidad.

El enfoque integrador facilita la adaptación del tratamiento a los problemas y necesidades de cada paciente, integrando intervenciones que funcionen en todos los tratamientos e independientemente de sus orígenes teóricos ... El IMT simplemente lleva un paso más allá lo que hacemos los expertos, usando una combinación ecléctica de intervenciones seleccionadas por su eficacia y relevancia para tratar cada problema concreto.

La justificación del tratamiento transteórico se refuerza con la evidencia de que los resultados similares entre tratamientos provienen de mecanismos de cambio comunes a todas las terapias efectivas. Las evaluaciones de estos mecanismos señalan la importancia de factores tales como:

• un enfoque estructurado
• una relación terapéutica colaborativa
• una postura empática y validante
• un proceso de tratamiento coherente que facilite la motivación para el cambio y fomente la autorreflexión

Sin embargo, la integración en el IMT no solo va de adoptar un enfoque transteórico. La integración también es un objetivo del tratamiento. El TLP implica no solo emociones y relaciones inestables, sino también dificultades para integrar experiencias, pensamientos, sentimientos y acciones, y para construir un sentido coherente del yo. Por lo tanto, una tarea central del tratamiento es fomentar un funcionamiento de la personalidad más integrado y coherente.

Los módulos de intervención del IMT consisten en:

• módulos generales de tratamiento, basados en mecanismos de cambio comunes a todas las terapias efectivas
• módulos específicos de tratamiento, formados por intervenciones extraídas de las diversas terapias especializadas para tratar problemas e incapacidades concretos

Los módulos generales constituyen la estructura básica del tratamiento: se usan con todos los pacientes a lo largo de la terapia, mientras que los módulos específicos varían según las necesidades de cada paciente y los problemas que sean el foco del esfuerzo terapéutico en un momento dado.

Modelo de fases de cambio​

El curso general del tratamiento se divide en cinco fases que guían el uso de módulos de intervención específicos:

1. Seguridad
2. Contención
3. Regulación y modulación
4. Exploración y cambio
5. Integración y síntesis

Un desafío para el tratamiento integrado es coordinar las intervenciones específicas de forma que se evite la confusión derivada del uso de múltiples métodos. El modelo de fases de cambio atenúa este problema porque cada fase aborda un dominio distinto de deterioro y, por tanto, requiere módulos de intervención específicos diferentes. Así, el modelo describe la secuencia en que se abordan los problemas, con una progresión general de métodos más estructurados a menos estructurados.

• Fases 1 y 2: Seguridad y contención
  Se ocupan primordialmente del dominio de los síntomas.
• Fase 3: Regulación y modulación
  Mantiene el foco en la resolución sintomática, pero trata sobre todo la desregulación emocional y los comportamientos desadaptativos asociados.
• Fase 4: Exploración y cambio
  Se centra en el dominio interpersonal, utilizando una amplia variedad de intervenciones.
• Fase 5: Integración y síntesis
  Aborda el dominio del yo/identidad, ayudando a los pacientes a consolidar los cambios y a construir una narrativa interna más coherente.

La secuencia para abordar los dominios refleja, por un lado, la prioridad clínica concedida a los síntomas y, por otro, el grado en que los problemas de cada dominio son susceptibles de cambio. En general, el orden síntomas → regulación y modulación → interpersonal → yo/identidad indica un aumento progresivo de la estabilidad y el cambio.