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Terapias conductuales

Neo

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1. Un poco de historia…

Las terapias conductistas surgieron como una alternativa radical a los anteriores modelos, especialmente al psicoanálisis, el cual se podría considerar la antítesis de la terapia conductista.
Este tipo de terapias parten de la idea de que nacemos como una hoja en blanco y que todo nuestro comportamiento se debe al aprendizaje. Se ve a los seres humanos como seres que responden a estímulos del ambiente, NO como seres que los procesan mentalmente, sino como seres que responden como si fueran “respuestas reflejas” (influencia de la reflexología rusa, cuyo autor principal es Paulov y sus experimentos con perros) y respuestas aprendidas. Los conductistas radicales no creen que exista la mente como algo que procesa información. O creen que los pensamientos no son más que “respuestas a estímulos”, pero están encubiertas. Es el único modelo que NO diferencia pensamiento y conducta, sino que dice que todo es lo mismo. Ellos hacen la metáfora del iceberg. La punta del iceberg (lo que vemos) sería el comportamiento humano, y lo que está bajo el mar (lo que no vemos) serían los pensamientos. Que haya una línea que los separe (mar, y en nuestro caso, el cráneo o el cuerpo separa lo de dentro de lo de fuera), no significa que no sea todo hielo, todo lo mismo, todo estímulos y respuestas. Esto es complicado de entender (la no separación entre comportamiento y pensamiento), pero una vez se comprende, se comprende la idea más básica y clave de este tipo de terapias.

Los conductistas han pasado a la historia de la psicología gracias a Skinner (famosos experimentos con ratas, sobre premios y castigos, que luego se aplicaron y se aplican en humanos en la actualidad), uno de sus autores más radicales. También pasaron a la historia gracias a Watson y su famoso (y poco ético) experimento con un niño conocido como “pequeño Albert”, al cual indujo una fobia a los conejos blancos, pretendiendo demostrar que la mente, incluidos sus miedos y fobias, obedece a estímulos y respuestas aprendidos y a poca cosa más. Otros autores destacados son Wolpe, Jacobson y Bandura.
En la película “La naranja mecánica” hay una referencia al conductismo cuando se expone al chico a visualizar unas imágenes y escuchar a Beethoven =)

2. Diferentes paradigmas

Los modelos conductistas son muy amplios y abarcan numerosos estudios, experimentos e intervenciones… por lo que es difícil resumir todo ese trabajo en pocas líneas, pero básicamente los paradigmas conductistas podrían encajar en 4 tipos:

- Condicionamiento clásico (Paulov, Watson): Los estímulos neutros pueden llegar a provocar respuestas como si fueran reflejos innatos al ser emparejados con estímulos que ya suscitan esas respuestas: Es el caso del pequeño Albert, al cual se le presentaba un estímulo neutro (conejo blanco). El conejo blanco es un animal bonito que puede considerarse un estímulo agradable para un niño, pero junto al conejo blanco se presentaba un ruido seco muy estridente que asustaba al niño y le hacía llorar. Tras varias repeticiones de presentar el conejo y el ruido juntos, el niño tenía miedo al conejo, aunque no se presentara el ruido ya. Se había producido una fobia por condicionamiento clásico. Se considera que muchas fobias se adquieren de esta manera, por ejemplo cuando sucede algo traumático para nosotros, es posible que recordemos algún elemento de la situación con miedo, y que cada vez que lo veamos, tengamos una respuesta (aprendida por condicionamiento clásico) de ansiedad y terror.

- Condicionamiento operante (Skinner): Se cree que no es suficiente con presentar juntos 2 o más estímulos, sino que aprendemos por premios y castigos. Se habla de “refuerzos”. Los refuerzos pueden ser positivos (se te da un estímulo agradable, por ejemplo, te dan un regalo), o negativos (se te retira un estímulo desagradable, por ejemplo, el TOC funciona así, al realizar la compulsión la persona hace desaparecer un estímulo desagradable: la ansiedad. Y así la conducta compulsiva se ve reforzada, es decir, aumenta). Los castigos también pueden ser positivos (se aplica un estímulo desagradable, por ejemplo, descarga eléctrica) o negativos (se retira un estímulo agradable, por ejemplo, te quitan dinero cada vez que fumas).

- Aprendizaje social (Bandura): Desde este paradigma se cree que los estímulos más potentes para el aprendizaje son los propios humanos.

3. Métodos

3.1 Métodos basados en el condicionamiento clásico

3.1.1 Control de la ansiedad


- Relajación muscular progresiva: Top Ten de las relajaciones más utilizadas hoy en día, consiste en tensar y destensar diferentes partes del cuerpo, para que la persona sea consciente de cuándo está tensando los músculos innecesariamente y pueda relajarlos. La práctica diaria de este tipo de relajación se ha mostrado muy eficaz para reducir la ansiedad y para mejorar algunas constantes vitales. Se aplica en casos donde la ansiedad tiene un fuerte impacto somático, es decir, la persona está tensa físicamente. No está recomendada en depresiones graves, porque en ese tipo de depresiones se ha de conseguir que la persona se active, no que se relaje.

- Entrenamiento autógeno: También trabaja con el cuerpo, pero no tanto con la tensión muscular, sino con las sensaciones de peso, calor y relajación. A veces cuando no funciona la anterior, se aplica ésta, o viceversa. A cada persona le funciona mejor una diferente.

- Respiraciones: Las hay de todo tipo, las más habituales son inspiraciones cortas y expiraciones más largas, durante 5 minutos, tres veces al día. Sobre todo indicadas en pacientes con trastorno de pánico con o sin agorafobia.

- Mindfulness: Técnica muy utilizada en TLP, acompaña relajación muscular con ejercicios de visualización e imaginación. La idea principal es que la persona abra los 5 sentidos para vivir el momento presente. Útil para cuando la cabeza centrifuga a mil por hora.

- Biofeedback: Se hace la relajación con una máquina que te va informando si está bajando tu tensión muscular, tu tasa cardíaca…útil en casos de rehabilitación neuromuscular.

3.1.2 Exposición

- Desensibilización sistemática: La persona se va exponiendo a estímulos que le dan miedo, a la vez que se le aplica una relajación (generalmente la relajación muscular progresiva de Jacobson). Útil en estrés postraumático o en fobias, cuando la persona no puede soportar la exposición in vivo.

- Exposición in vivo: Es la técnica más eficaz para las fobias (incluida agorafobia), el estrés postraumático y todo tipo de miedos. Consiste en hacer una lista por escrito de las cosas que te dan miedo (ordenadas de menos a más, de unos 15 elementos) y te vas exponiendo a cada una de ellas, cuantas más veces mejor, y lo importante es que sean exposiciones largas, de 60 minutos aproximadamente, porque si escapas estás reforzando la conducta (por reforzamiento negativo, escapar de un estímulo desagradable). Cuando superas una (cuando la ansiedad es baja ante esa cosa), te vas al siguiente, así hasta alcanzar la nº 15. Es una técnica muy eficaz y con muy buenos resultados, pero las personas son reacias a aceptar este tipo de terapia porque requiere mucho sufrimiento. Yo siempre digo que es como el alcohol en una herida abierta, eficaz, pero duele tanto que quema.

3.2 Métodos basados en el condicionamiento operante

- Refuerzos: Los refuerzos, negativos o positivos, están presentes en muchas terapias, y se combinan de muchas maneras. Cuando queremos que una persona aprenda algo nuevo, le reforzaremos TODAS las veces que haga ese comportamiento (por ejemplo, cada vez que el niño diga “gracias” le diremos “muy bien!” –decir algo positivo a alguien es un refuerzo social, se considera que son de los más potentes, más que el dinero…-) . Cuando la persona ya ha aprendido ese comportamiento, le reforzaremos INTERMITENTEMENTE para que no pierda ese comportamiento. El refuerzo intermitente es el más potente que existe, la ludopatía está basada en este tipo de refuerzo, porque cuando juegas a la máquina, no siempre tienes premio (refuerzo continuo), si tuvieras premio siempre te aburrirías, juegas porque de vez en cuando aparece el premio (refuerzo intermitente). Muy útil para enseñar nuevos comportamientos o eliminar conductas indeseables. Muy buenos resultados en niños y adultos.

- Moldeamiento: Es parecido a lo anterior, pero se utiliza en casos resistentes, cuando no hay manera, por ejemplo, de que el niño diga “gracias”. El moldeamiento consiste en reforzar NO el comportamiento objetivo (porque no se está dando), sino cualquier comportamiento que se parezca. También útil en adiestramiento de animales! Porque no se puede hablar con ellos.

- Extinción: Consiste en no responder a un estímulo desagradable, porque cuando dejamos de obtener algo a cambio de nuestro comportamiento, dejamos de hacer el comportamiento. Útil cuando queremos eliminar comportamientos indeseables. Por ejemplo, cuando alguien nos insulta, comportarse como el que oye llover. El peligro de la extinción es que al principio la persona aumentará ese comportamiento (insultará más, gritará más, jugará más fuerte), pero finalmente abandonará esa conducta porque no se ve reforzada ni tiene ninguna consecuencia. Se utiliza en comportamientos indeseables, por ejemplo, autolesiones, hostilidad, ira…

- Tiempo fuera: Es una técnica para utilizar en ataques de ira. Consiste en que la persona que ha montado en cólera se va a otra habitación hasta que se le pase el cabreo y a pensar en una solución. Si habéis visto la SuperNanny en la tele, se lo hacía a los niños, poniéndoles en “la silla de pensar”. Se aconseja que el niño permanezca allí 1 minuto por cada año de edad, y se le dice cuánto tiempo ha de permanecer ahí. El adulto ha de estar entre 40-45 minutos solo en la habitación, que es más o menos lo que tarda en bajar la adrenalina si se hacen respiraciones, relajación…o se toma diazepam.

- Contratos conductuales: Es un papel que firmas generalmente al inicio de una terapia o un ingreso parcial o total, donde dice a lo que te comprometes y a lo que se compromete el terapeuta, y qué pasará si no lo cumples. A veces también se especifican los premios en el caso de que lo cumplas, siempre debería ser así. Muy útil también en terapia de pareja, donde firman los dos miembros de la pareja y el terapeuta.

- Economía de fichas: Se utiliza sobre todo en cárceles o ingresos psiquiátricos de larga estancia, donde no se permite tener dinero. Las fichas son como el dinero de allí, y se obtienen por buena conducta (son un reforzador material) y cuando se tienen X fichas, se intercambian por cosas (por ejemplo, ver una película, ver a un familiar, conseguir tabaco, etc.)

- Técnicas aversivas: Son los castigos de toda la vida. Como véis, los pongo en último lugar porque son la última estrategia a utilizar en el caso de enseñar/educar/reeducar a un adulto o niño. Cuando la persona no responde a ninguno de los anteriores, se utilizará el castigo.

3.3 Métodos basados en el aprendizaje social

Básicamente son técnicas propuestas por Bandura y que hoy en día se utilizan. Más conocidas como “modelado” este tipo de técnicas se basan en la imitación de un modelo para adquirir un comportamiento. Puede ser a través de rol playing, a través de vídeos, o a través de imitar al terapeuta. Se incluye aquí el entrenamiento en habilidades sociales, generalmente se le da un libro a la persona, o se le explica lo que es la asertividad y en qué consiste tener habilidades sociales y ser asertivo, para que pueda ponerlo en práctica poco a poco. En personas a las que les cuesta más se les dice que escojan a alguien a quien les gustaría parecerse y que actúen durante una semana “como si fueran esa persona” (técnica del rol fijo).

4. Actualidad

Los modelos conductistas abarcan muchísimos estudios, experimentos y terapias. En la actualidad están muy extendidos, y aunque el conductismo radical en principio se ha ido extinguiendo (porque sí se ha visto que hay una mente que procesa la información, y que no nacemos como una hoja en blanco, porque recibimos una influencia genética…), todavía existe el conductismo. En España, de hecho, es la corriente más extendida, pero mezclada con el cognitivismo. Es lo que se conoce como el modelo cognitivoconductual (cognitivismo + conductismo). Las técnicas conductuales son las que seguramente os encontraréis más en consulta, sobre todo si vais a la pública. No todas las personas responden a este tipo de terapia (ojalá) pero es un gran porcentaje y se sigue avanzando por este camino. Se han mostrado eficaces en muchos trastornos y requieren la participación activa del paciente (no como en el psicoanálisis, por ejemplo, donde es un papel muy pasivo), lo que implica pasarlo mal al principio para luego obtener resultados. Igualito que el dentista, vamos.
El peligro de esta terapia es que si el paciente no responde, el terapeuta puede “culpar” al paciente de una baja implicación (por ejemplo, no entrega los autorregistros, no hace los ejercicios, no habla…). Esto es un peligro de suma importancia, pues puede llevar al estancamiento en la terapia, porque el paciente piensa “este psicólogo no me hace caso” y el terapeuta piensa “este paciente no me hace caso”. Solución: COMUNICARSE. Desgraciadamente, los psicólogos también sufren la influencia de reforzadores, y un paciente que no cambia es un paciente que no refuerza. Por tanto, motiva poco a que el psicólogo se mate a buscar otras soluciones alternativas, porque cree que el motivo del estancamiento es el paciente y no su mala praxis (y el paciente cree lo contrario!!) Mi consejo es que hagáis caso de las pautas a rajatabla (para que el terapeuta no pueda autoexcursarse en que no cumplís y se machaque los sesos cuando vea que no hay cambios aunque hacéis todo lo que dice).
 
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