C
Catalina
El Diccionario de la Real Academia Española indica que obsesión (del latín obsessio = asedio) “es una perturbación anímica producida por una idea fija”, y es también “una idea que con tenaz persistencia asalta a la mente”. En el lenguaje coloquial hablamos más de “manías” que de obsesiones, pues parece que las primeras son menos graves y más cercanas a la normalidad. Así decimos: “Tengo la manía de comprobar varias veces la llave del gas o si he cerrado la puerta del coche”; “tengo la manía de lavarme las manos muchas veces durante el día, pues me siento sucio o tengo miedo a contaminar a los demás”; “tengo la manía de no beber en vasos de cristal, pues creo que se van a romper y me vaya tragar algún trozo”; "tengo la manía de anotar mentalmente las matrículas de los coches y sumar sus cifras"... Son algunos de los signos de un perfil obsesivo que solemos denominar “manía”.
Los dos grandes temores de todo ser humano son la muerte y la locura, pues ambas suponen un proceso sin retorno y, sobre todo, indican una pérdida de control de sí mismo. Ésta es una de las razones por las que empleamos eufemismos para designar las obsesiones: “ideas raras”, “manías”, etc. Todo menos indicar que estamos perdiendo el control de nosotros mismos.
Ese miedo a la locura es lo que lleva a muchos pacientes a negar sus obsesiones o, al menos, la gravedad de sus síntomas. Suelen decir: “Doctor, yo no estoy loco, pues me doy cuenta de que lo que pienso o hago es absurdo, aunque no puedo evitar pensarlo o hacerlo”. Es como si el tener conciencia de lo irracional de sus conductas fuera una coraza contra la locura.
No obstante, en la historia de la psiquiatría, la propia designación de este cuadro clínico indicaba su aproximación a la locura: "folie lucide", "folie du doute", "folie sans délire" (Pinel), "delirio emotivo" (Morel)... son algunas de sus denominaciones, que indican el matiz de gravedad con que los especialistas se han acercado a esta enfermedad.
Otro debate presente en la psiquiatría es si el cuadro obsesivo pertenece a la neurosis o a la psicosis (sobre todo, las neurosis se distinguen de las psicosis en que en la primeras permanece intacto el contacto con la realidad). Es decir: ¿es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) un trastorno leve o grave? Aunque las clasificaciones psiquiátricas actuales lo incluyen en los cuadros neuróticos, es una neurosis muy especial; incluso, en algunas ocasiones, puede ser más invalidante que la propia esquizofrenia. Imagínese, por ejemplo, lo que supone no poder tocar nada (lo que se dice nada: ni ropa, ni objetos, ni alimentos, ni personas, etc.) por miedo a ser contaminado o a contaminar, y la incapacidad que ello implica para relacionarse o, simplemente, para vivir. O lo que sufría aquel paciente que trabajaba como administrativo y que tenía que repasar en casa todas las operaciones que había realizado durante su jornada laboral, para comprobar que no se había equivocado. Y esto no lo hacía una sola vez, sino muchas veces antes de acostarse, ya agotado por el esfuerzo.
Pero lo cierto es que no todos los síntomas obsesivos tienen la misma gravedad. Además de su contenido (rasgos obsesivos, obsesiones y compulsiones), hay que fijarse en su intensidad y frecuencia y, sobre todo, en el deterioro personal, social, familiar o laboral que producen.
En la sintomatología obsesiva podemos distinguir tres niveles: rasgos obsesivos, trastorno de personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Rasgos obsesivos
En las sociedades desarrolladas priman los rasgos obsesivos. La puntualidad, el orden, la meticulosidad, la responsabilidad y la autoexigencia son valores que, sobre todo en el mundo laboral, cotizan al alza, ya que guardan relación con la productividad o con la buena imagen de la empresa, que es, en definitiva, lo que buscan los jefes. Así, se ha configurado un patrón de buen trabajador como sinónimo de la persona que pospone la familia a los intereses de la empresa, que es obediente (sumiso a las directrices de la empresa) y que es, además, adicto al trabajo (sin importarle las horas que tenga que permanecer en el mismo).
Llevada al límite, esta situación puede producir como un “doble comportamiento” en el sujeto: sumiso, complaciente, autoexigente y responsable en el trabajo (la cara amable de los rasgos obsesivos), y quisquilloso, intransigente e ideológicamente rígido en el medio familiar (la cara menos agradable de los rasgos obsesivos). Todo ello hace que sea muy valorado por sus jefes, pero que tenga grandes dificultades en la dinámica familiar, donde se muestra intransigente y se mueve por la ley de los extremos: esto es bueno o malo, blanco o negro...; es decir, no tiene en cuenta los matices, tan importantes en el comportamiento humano.
Desde la psicología dinámica podemos afirmar que son personalidades con una hipertrofia del super-yo, en las que destaca el concepto del deber, del orden, y tienen lo que se llama una “mente cuadriculada”. Predomina su parte más racional, y se muestran muy intelectualizados y con poco desarrollo de su mundo afectivo y emocional. Son, además, fríos y calculadores. Si no invaden los derechos de los demás, configuran una personalidad integra y con gran conciencia del deber; pero si los invaden, pasan al segundo nivel de los trastornos de la personalidad obsesiva. Esto ha llevado a algún autor a describir los caracteres obsesivos como “máquinas vivientes” (Wilhelm Reich).
Este tipo de personalidades se rige por el lema “un sitio para cada cosa, y cada cosa en su sitio”, que llevado al extremo daría lugar a las características antes descritas.
Personalidades obsesivas
El trastorno de personalidad obsesiva supone un segundo nivel de este espectro psicopatológico. Cuando los anteriores rasgos de personalidad se hipertrofian e invaden toda la actividad familiar, social y laboral, produciendo un deterioro de esas áreas y un sufrimiento en el sujeto, entonces podemos hablar de “trastorno de personalidad obsesiva”.
El propio DSM-IV (1994) lo define como “una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia”; todo eIlo conIleva para el sujeto un elevado nivel de sufrimiento que, si se mantiene de forma estable a lo largo del tiempo, produce malestar en su entorno familiar, social o laboral.
Síntomas clínicos de las personalidades obsesivas
# 1.- Excesiva preocupación por el orden, la organización o los horarios, hasta extremos que, más que favorecer el rendimiento, lo entorpecen.
# 2.- Dedicación extrema al trabajo, olvidándose de las obligaciones familiares o sociales.
# 3.- Gran rigidez en las concepciones éticas o morales, sin posibilidad de modificarlas.
# 4.- Terquedad, tacañería a la hora de gastar y renuencia a delegar tareas, por temor a que los demás no las realicen como a ellos les gusta.
# 5.- Son grandes acumuladores de ropa, revistas u otros utensilios, aunque no tengan ningún valor sentimental.
Para el DSM-IV (1994) no es necesario que se den todos estos síntomas, pero sí, al menos, cuatro de eIlos.
El paciente obsesivo
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es el nivel más grave y se manifiesta en obsesiones y compulsiones que pueden provocar una gran incapacidad para desarrollar la vida cotidiana. Pese a que el sujeto es consciente de lo absurdo de sus acciones, no puede evitar su repetición.
Las obsesiones son ideas, pensamientos o imágenes persistentes, intrusas, que provocan malestar. A veces te lo describen como Antonio: “La otra noche, tras ver una película, no podía dormirme (estuve despierto hasta la madrugada), pues pensaba en lo que se preguntaba el protagonista: ¿Para qué habré nacido? Estuve pensando en lo que es el nacimiento fisiológico y psicológico, y cómo el crecimiento no depende de la voluntad de uno mismo. Esta situación se ha repetido en muchas ocasiones, pero no puedo evitarlo. Me doy cuenta de lo absurdo que es, pero no puedo dejar de pensar”.
En otras ocasiones se manifiesta como un pensamiento mágico. Es lo que le ocurría a Alicia: “He llegado a la situación de no poder comprarme nada, pues pienso que ello va a atraer una desgracia sobre mi familia. Por ejemplo, el otro día me compré una crema de maquillaje y tuve que devolverla, pues estaba convencida de que por haberla comprado le iba a ocurrir alguna desgracia a mi madre. En otra ocasión, estaba leyendo un libro y lo dejé en la página 90 y me entró una gran angustia, pues pensé que eso significaba que mi abuela, de 90 años, se iba a morir ese día. Sé que es absurdo, pero no puedo evitarlo”.
Las compulsiones, por su parte, son conductas (por ejemplo, rituales de limpieza) recurrentes, conscientes y estereotipadas que reducen la ansiedad (es una diferencia con las obsesiones). Una de las más frecuentes consiste en lavarse las manos. Una persona puede llegar a lavarse las manos un centenar de veces al día, y además con productos fuertes (lejía, etc.), porque siente que puede contaminar a los demás o que va a contaminarse.
Otro caso es el de las “verificaciones”, como aquella mujer que tenía que levantarse a las cinco de la mañana porque dedicaba más de dos horas a repasar todos los enchufes de la casa y comprobar que estaban bien; y no se conformaba con hacerlo una vez, sino que lo repetía al menos una docena de veces, pieza por pieza, y después se iba a su trabajo. Ella misma me refería cómo, en cierta ocasión en que se marchó con toda la familia de vacaciones, tuvieron que volver a casa cuando habían recorrido unos cien kilómetros, pues tenía la sensación de que un enchufe no había sido supervisado de forma correcta.
Claves para convivir con una persona con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
# 1.- Como ya hemos dicho, el trastorno obsesivo-compulsivo es un cuadro clínico grave en el que el propio enfermo es consciente de lo absurdo de su comportamiento, pero no puede dejar de pensar (obsesiones) o de actuar (compulsiones, rituales), y puede ser causa de una gran incapacidad relacional, social y laboral.
# 2.- Es por eso por lo que la actitud fundamental de la familia ha de ser de comprensión con el paciente y sus actuaciones, para que no se sienta descalificado o ridiculizado. La familia no debe impedir la actividad ritualista del enfermo de trastorno obsesivo-compulsivo, pues ello produciría mayor ansiedad en él. Aunque otras personas puedan sentir que la conducta compulsiva es incoherente e irracional, para alguien compulsivo estas acciones son necesarias; si no las realiza, ello le genera angustia, ya que el impulso se contiene y no encuentra salida. El manejo de las obsesiones-compulsiones no es racional. Por eso los familiares no pueden apelar a lo absurdo de las acciones obsesivas, pues el mismo paciente tiene conciencia de que son innecesarias, pero no puede evitar realizarlas.
# 3.- La recriminación o el enfado por parte de los familiares no es la mejor medida para que el obsesivo abandone los rituales. No podemos persuadirle, pues, de que no realice las conductas anómalas, sino simplemente acogerlo con paciencia.
# 4.- También debemos evitar el otro extremo: participar en los rituales obsesivos (lavarse las manos, comprobar constantemente si tiene algún grano por el cuerpo, etc.) No obstante, esto hay que hacer lo de forma gradual, aunque es conveniente no entrar en el juego del paciente. Éste descargará su angustia de forma inmediata, pero es una forma de reforzar su estructura obsesiva.
# 5.- Se debe hablar con el familiar con trastorno obsesivo-compulsivo sobre la necesidad de poner límites a sus rituales, comprobaciones, etc. aunque momentáneamente esto le produzca angustia. Para conseguir esto podemos decirle al paciente algunas de las cosas que recomiendan Pedrick y Hyman (2003): “Como te quiero, rechazo participar en una conducta dañina”; “sé que es duro y que puede alterarte, pero es mejor si no llevo a cabo este ritual por ti”; “el doctor me ha instruido para que no participe, y él sabe de lo que habla, y hemos decidido confiar en su juicio”.
# 6.- Estos mismos autores señalan la necesidad de sacar ‘fuera del armario’ el trastorno obsesivo-compulsivo: “Con frecuencia, los familiares y cuidadores padecen una sensación colectiva de vergüenza por algún caso de trastorno obsesivo-compulsivo en la familia. Temen que los demás pueda considerarlos con desdén o verlos como malos padres, hermanos o hijos. No permita que la ignorancia de los demás dicte sus sentimientos con respecto a algún familiar que padezca un trastorno obsesivo-compulsivo. Hable abiertamente sobre ello con la gente que crea que puede entenderle y apoyarle" (Pedrick y Hyman, 2003).
# 7.- Por último, es importante poner en práctica todas las medidas que favorezcan el desarrollo de la autoestima del familiar afectado por un TOC, mostrando gran interés por todas las acciones que realice, sobre todo las que no estén relacionadas con sus rituales compulsivos.
ALEJANDRO ROCAMORA BONILLA
Psiquiatra y catedrático de Psicopatología
Los dos grandes temores de todo ser humano son la muerte y la locura, pues ambas suponen un proceso sin retorno y, sobre todo, indican una pérdida de control de sí mismo. Ésta es una de las razones por las que empleamos eufemismos para designar las obsesiones: “ideas raras”, “manías”, etc. Todo menos indicar que estamos perdiendo el control de nosotros mismos.
Ese miedo a la locura es lo que lleva a muchos pacientes a negar sus obsesiones o, al menos, la gravedad de sus síntomas. Suelen decir: “Doctor, yo no estoy loco, pues me doy cuenta de que lo que pienso o hago es absurdo, aunque no puedo evitar pensarlo o hacerlo”. Es como si el tener conciencia de lo irracional de sus conductas fuera una coraza contra la locura.
No obstante, en la historia de la psiquiatría, la propia designación de este cuadro clínico indicaba su aproximación a la locura: "folie lucide", "folie du doute", "folie sans délire" (Pinel), "delirio emotivo" (Morel)... son algunas de sus denominaciones, que indican el matiz de gravedad con que los especialistas se han acercado a esta enfermedad.
Otro debate presente en la psiquiatría es si el cuadro obsesivo pertenece a la neurosis o a la psicosis (sobre todo, las neurosis se distinguen de las psicosis en que en la primeras permanece intacto el contacto con la realidad). Es decir: ¿es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) un trastorno leve o grave? Aunque las clasificaciones psiquiátricas actuales lo incluyen en los cuadros neuróticos, es una neurosis muy especial; incluso, en algunas ocasiones, puede ser más invalidante que la propia esquizofrenia. Imagínese, por ejemplo, lo que supone no poder tocar nada (lo que se dice nada: ni ropa, ni objetos, ni alimentos, ni personas, etc.) por miedo a ser contaminado o a contaminar, y la incapacidad que ello implica para relacionarse o, simplemente, para vivir. O lo que sufría aquel paciente que trabajaba como administrativo y que tenía que repasar en casa todas las operaciones que había realizado durante su jornada laboral, para comprobar que no se había equivocado. Y esto no lo hacía una sola vez, sino muchas veces antes de acostarse, ya agotado por el esfuerzo. Pero lo cierto es que no todos los síntomas obsesivos tienen la misma gravedad. Además de su contenido (rasgos obsesivos, obsesiones y compulsiones), hay que fijarse en su intensidad y frecuencia y, sobre todo, en el deterioro personal, social, familiar o laboral que producen.
En la sintomatología obsesiva podemos distinguir tres niveles: rasgos obsesivos, trastorno de personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Rasgos obsesivos
En las sociedades desarrolladas priman los rasgos obsesivos. La puntualidad, el orden, la meticulosidad, la responsabilidad y la autoexigencia son valores que, sobre todo en el mundo laboral, cotizan al alza, ya que guardan relación con la productividad o con la buena imagen de la empresa, que es, en definitiva, lo que buscan los jefes. Así, se ha configurado un patrón de buen trabajador como sinónimo de la persona que pospone la familia a los intereses de la empresa, que es obediente (sumiso a las directrices de la empresa) y que es, además, adicto al trabajo (sin importarle las horas que tenga que permanecer en el mismo).
Llevada al límite, esta situación puede producir como un “doble comportamiento” en el sujeto: sumiso, complaciente, autoexigente y responsable en el trabajo (la cara amable de los rasgos obsesivos), y quisquilloso, intransigente e ideológicamente rígido en el medio familiar (la cara menos agradable de los rasgos obsesivos). Todo ello hace que sea muy valorado por sus jefes, pero que tenga grandes dificultades en la dinámica familiar, donde se muestra intransigente y se mueve por la ley de los extremos: esto es bueno o malo, blanco o negro...; es decir, no tiene en cuenta los matices, tan importantes en el comportamiento humano.
Desde la psicología dinámica podemos afirmar que son personalidades con una hipertrofia del super-yo, en las que destaca el concepto del deber, del orden, y tienen lo que se llama una “mente cuadriculada”. Predomina su parte más racional, y se muestran muy intelectualizados y con poco desarrollo de su mundo afectivo y emocional. Son, además, fríos y calculadores. Si no invaden los derechos de los demás, configuran una personalidad integra y con gran conciencia del deber; pero si los invaden, pasan al segundo nivel de los trastornos de la personalidad obsesiva. Esto ha llevado a algún autor a describir los caracteres obsesivos como “máquinas vivientes” (Wilhelm Reich).
Este tipo de personalidades se rige por el lema “un sitio para cada cosa, y cada cosa en su sitio”, que llevado al extremo daría lugar a las características antes descritas.
Personalidades obsesivas
El trastorno de personalidad obsesiva supone un segundo nivel de este espectro psicopatológico. Cuando los anteriores rasgos de personalidad se hipertrofian e invaden toda la actividad familiar, social y laboral, produciendo un deterioro de esas áreas y un sufrimiento en el sujeto, entonces podemos hablar de “trastorno de personalidad obsesiva”.
El propio DSM-IV (1994) lo define como “una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia”; todo eIlo conIleva para el sujeto un elevado nivel de sufrimiento que, si se mantiene de forma estable a lo largo del tiempo, produce malestar en su entorno familiar, social o laboral.
Síntomas clínicos de las personalidades obsesivas
# 1.- Excesiva preocupación por el orden, la organización o los horarios, hasta extremos que, más que favorecer el rendimiento, lo entorpecen.
# 2.- Dedicación extrema al trabajo, olvidándose de las obligaciones familiares o sociales.
# 3.- Gran rigidez en las concepciones éticas o morales, sin posibilidad de modificarlas.
# 4.- Terquedad, tacañería a la hora de gastar y renuencia a delegar tareas, por temor a que los demás no las realicen como a ellos les gusta.
# 5.- Son grandes acumuladores de ropa, revistas u otros utensilios, aunque no tengan ningún valor sentimental.
Para el DSM-IV (1994) no es necesario que se den todos estos síntomas, pero sí, al menos, cuatro de eIlos.
El paciente obsesivo
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es el nivel más grave y se manifiesta en obsesiones y compulsiones que pueden provocar una gran incapacidad para desarrollar la vida cotidiana. Pese a que el sujeto es consciente de lo absurdo de sus acciones, no puede evitar su repetición.
Las obsesiones son ideas, pensamientos o imágenes persistentes, intrusas, que provocan malestar. A veces te lo describen como Antonio: “La otra noche, tras ver una película, no podía dormirme (estuve despierto hasta la madrugada), pues pensaba en lo que se preguntaba el protagonista: ¿Para qué habré nacido? Estuve pensando en lo que es el nacimiento fisiológico y psicológico, y cómo el crecimiento no depende de la voluntad de uno mismo. Esta situación se ha repetido en muchas ocasiones, pero no puedo evitarlo. Me doy cuenta de lo absurdo que es, pero no puedo dejar de pensar”.
En otras ocasiones se manifiesta como un pensamiento mágico. Es lo que le ocurría a Alicia: “He llegado a la situación de no poder comprarme nada, pues pienso que ello va a atraer una desgracia sobre mi familia. Por ejemplo, el otro día me compré una crema de maquillaje y tuve que devolverla, pues estaba convencida de que por haberla comprado le iba a ocurrir alguna desgracia a mi madre. En otra ocasión, estaba leyendo un libro y lo dejé en la página 90 y me entró una gran angustia, pues pensé que eso significaba que mi abuela, de 90 años, se iba a morir ese día. Sé que es absurdo, pero no puedo evitarlo”.
Las compulsiones, por su parte, son conductas (por ejemplo, rituales de limpieza) recurrentes, conscientes y estereotipadas que reducen la ansiedad (es una diferencia con las obsesiones). Una de las más frecuentes consiste en lavarse las manos. Una persona puede llegar a lavarse las manos un centenar de veces al día, y además con productos fuertes (lejía, etc.), porque siente que puede contaminar a los demás o que va a contaminarse.
Otro caso es el de las “verificaciones”, como aquella mujer que tenía que levantarse a las cinco de la mañana porque dedicaba más de dos horas a repasar todos los enchufes de la casa y comprobar que estaban bien; y no se conformaba con hacerlo una vez, sino que lo repetía al menos una docena de veces, pieza por pieza, y después se iba a su trabajo. Ella misma me refería cómo, en cierta ocasión en que se marchó con toda la familia de vacaciones, tuvieron que volver a casa cuando habían recorrido unos cien kilómetros, pues tenía la sensación de que un enchufe no había sido supervisado de forma correcta.
Claves para convivir con una persona con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
# 1.- Como ya hemos dicho, el trastorno obsesivo-compulsivo es un cuadro clínico grave en el que el propio enfermo es consciente de lo absurdo de su comportamiento, pero no puede dejar de pensar (obsesiones) o de actuar (compulsiones, rituales), y puede ser causa de una gran incapacidad relacional, social y laboral.
# 2.- Es por eso por lo que la actitud fundamental de la familia ha de ser de comprensión con el paciente y sus actuaciones, para que no se sienta descalificado o ridiculizado. La familia no debe impedir la actividad ritualista del enfermo de trastorno obsesivo-compulsivo, pues ello produciría mayor ansiedad en él. Aunque otras personas puedan sentir que la conducta compulsiva es incoherente e irracional, para alguien compulsivo estas acciones son necesarias; si no las realiza, ello le genera angustia, ya que el impulso se contiene y no encuentra salida. El manejo de las obsesiones-compulsiones no es racional. Por eso los familiares no pueden apelar a lo absurdo de las acciones obsesivas, pues el mismo paciente tiene conciencia de que son innecesarias, pero no puede evitar realizarlas.
# 3.- La recriminación o el enfado por parte de los familiares no es la mejor medida para que el obsesivo abandone los rituales. No podemos persuadirle, pues, de que no realice las conductas anómalas, sino simplemente acogerlo con paciencia.
# 4.- También debemos evitar el otro extremo: participar en los rituales obsesivos (lavarse las manos, comprobar constantemente si tiene algún grano por el cuerpo, etc.) No obstante, esto hay que hacer lo de forma gradual, aunque es conveniente no entrar en el juego del paciente. Éste descargará su angustia de forma inmediata, pero es una forma de reforzar su estructura obsesiva.
# 5.- Se debe hablar con el familiar con trastorno obsesivo-compulsivo sobre la necesidad de poner límites a sus rituales, comprobaciones, etc. aunque momentáneamente esto le produzca angustia. Para conseguir esto podemos decirle al paciente algunas de las cosas que recomiendan Pedrick y Hyman (2003): “Como te quiero, rechazo participar en una conducta dañina”; “sé que es duro y que puede alterarte, pero es mejor si no llevo a cabo este ritual por ti”; “el doctor me ha instruido para que no participe, y él sabe de lo que habla, y hemos decidido confiar en su juicio”.
# 6.- Estos mismos autores señalan la necesidad de sacar ‘fuera del armario’ el trastorno obsesivo-compulsivo: “Con frecuencia, los familiares y cuidadores padecen una sensación colectiva de vergüenza por algún caso de trastorno obsesivo-compulsivo en la familia. Temen que los demás pueda considerarlos con desdén o verlos como malos padres, hermanos o hijos. No permita que la ignorancia de los demás dicte sus sentimientos con respecto a algún familiar que padezca un trastorno obsesivo-compulsivo. Hable abiertamente sobre ello con la gente que crea que puede entenderle y apoyarle" (Pedrick y Hyman, 2003).
# 7.- Por último, es importante poner en práctica todas las medidas que favorezcan el desarrollo de la autoestima del familiar afectado por un TOC, mostrando gran interés por todas las acciones que realice, sobre todo las que no estén relacionadas con sus rituales compulsivos.
ALEJANDRO ROCAMORA BONILLA
Psiquiatra y catedrático de Psicopatología
